頸動脈狹窄的介紹

東元綜合醫院神經內科 連銘銅 醫師

頸動脈的位置

    頸動脈負責供應腦中約三分之二的血液，以手觸摸側頸部約在喉結旁兩指幅處即可感覺到它的脈搏。當頸動脈產生動脈粥狀硬化時，腦中風的危險性也隨著上升，而且其機會是隨著狹窄嚴重的程度而增加。目前可以用超音波檢查偵測頸動脈狹窄的程度，因此可以早期治療。 

頸動脈狹窄的原因及重要性

    頸動脈狹窄是導致梗塞性腦中風發生的重要致病機轉，頸動脈狹窄引起腦梗塞部分是因為嚴重狹窄導致腦血流不足，或是因為動脈硬化斑破裂產生的栓子(emboli) 阻塞遠端腦血管。頸動脈狹窄是大多是因為動脈粥狀硬化(內膜包著厚厚的脂肪及斑塊堆在血管內)所造成的，動脈粥狀硬化並非一朝一夕形成，好比水溝受到淤泥堆積，影響流速，如果阻塞了，就可能產生腦中風。而動脈硬化大多可能因為沒有良好控制的高血壓造成血管內膜彈性變差、糖尿病、高血脂、高膽固醇、抽菸、飲食習慣不良、 肥胖、未規律運動等等因素，經年累月慢慢形成；少部分可能因為動脈內膜發炎、剝離所引起的。 

頸動脈狹窄可能出現的症狀

     包括有頭痛、頸部酸痛、僵硬、暫時不能移動、暫時不能講話、暫時性失去視力、失去記憶、痴呆、眩暈等等。頸動脈狹窄分為有症狀與無症狀兩種，症狀性頸動脈狹窄是指最近（6個月）在頸動脈狹窄同側出現過腦血管缺血的症狀，如:對側肢體無力、麻痺、口齒不清、步態不穩、暫時性單眼失明等短暫性或持續的症狀。頸動脈狹窄依其嚴重的程度可區分為輕微狹窄:小於50%的血管狹窄、中度狹窄:50-70%、嚴重狹窄:大於70%；醫學研究發現頸動脈狹窄越嚴重，造成腦中風的危險性也就愈高，每100個有症狀性的頸動脈嚴重狹窄的病人，每年就會有10-15人會發生腦中風。無症狀性的頸動脈嚴重狹窄，雖然發生缺血性中風的危險相對較低，每年也有2~4%。

頸動脈狹窄的檢查

    傳統上，標準診斷頸動脈狹窄的工具為血管攝影，能精確指出狹窄的程度和位置，但血管攝影為一項侵入性檢查且具有潛在危險性。而非侵入性檢查工具則包括頸動脈杜卜勒超音波(CarotidDuplex Ultrasonography, DUS)、電腦斷層血管攝影（Computed-TomographicAngiography, CTA)、非顯影劑腦血管核磁共振(non-contrast enhance Magnetic Resonance Angiography, MRA)和含顯影劑腦血管核磁共振(Contrast-enhanceMRA, CEMRA)。各種影像學檢查當中，DUS通常用作第一線篩檢工具，其檢查費用便宜、不具有輻射線和不需使用顯影劑為最大優點，但是和其他影像學檢查比較，DUS的敏感性和特異性皆較低。 

頸動脈狹窄的治療

1.危險因子之控制

     首先所有頸動脈狹窄的患者除了生活習慣調整(如戒菸、適度運動等)及飲食控制外，皆應先做好危險因子的控制，再配合藥物治療或介入治療，建議如下：

高血壓：有頸動脈狹窄的高血壓患者建議血壓控制在140/90mm Hg以下。

高血脂：降血脂第一線用藥建議以statin類為主，有頸動脈狹窄的患者應將低密度膽固醇(LDL)控制在100mg/dL以下；有糖尿病或曾經罹患缺血性中風的病人，LDL應控制在70mg/dL以下(level of evidence B)。

糖尿病：良好的血糖控制已被證實對糖尿病患者能有效降低微小血管的病變，

    包括視網膜病變、腎病變和神經病變；對於第一型糖尿病患者亦能降低大血管

的病變(macrovascular disease)。

2.使用抗血小板劑

     抗血小板藥物(Antiplatelet agent)如阿斯匹靈(Aspirin)作為缺血性腦中患者次級預防的藥物已是醫界的準則，已有證據顯示阿斯匹靈對於梗塞性血管疾病(如急性心肌梗塞、缺血性腦中風、周邊動脈疾病、心絞痛等)有次級預防的效果，臨床上頸動脈狹窄之病人亦屬於此類高危險族群，應歸為次段預防的族群之一。 使用抗血小板藥物來預防首次中風，至今仍有爭議存在。2005年新英格蘭雜誌發表一篇婦女健康研究計畫中發現，使用100毫克阿斯匹靈可降低45歲以上健康婦女初次中風的總發病率，此項計畫研究時間長達十年，而目前並無證據顯示阿斯匹靈能降低男性首次中風的機率，但對於男性心血管疾病如心肌梗塞之預防或許有助益。根據美國心臟協會(AHA)和美國腦中風協會(ASA)的建議，在謹慎評估藥物對疾病預防的益處大於藥物帶來的副作用之後，阿斯匹靈可用在有動脈粥狀硬化危險的族群，作為男性心血管事件預防和女性腦血管事件的預防。除了阿斯匹靈以外的抗血小板劑，目前則無相關研究顯示可減緩無症狀患者發生腦血管疾病的機會。

3. 介入性治療

     目的是直接矯正頸動脈狹窄病變，讓頸動脈血流恢復正常，以避免血管狹窄造成的腦血流不足、血栓形成與阻塞、或斑塊掉落等所造成暫時性腦缺血或腦中風，包括下列兩種治療：

(1)頸動脈內膜切除術(Carotid Endarterectomy, CEA) ：

     這項治療需在全身麻醉下進行，其手術方式是先將頸動脈切開，再將粥狀斑塊切除後縫合， 就像把卡在水溝的淤泥清掉。術後須注意傷口滲液的引流量及傷口保持無菌，並定時換藥。較嚴重之無症狀性頸動脈狹窄的病人，除了生活型態改變和藥物治療之外，在謹慎評估病人發生術中併發症的機率低，侵入性的手術治療-CEA可以是治療頸動脈狹窄的選擇之一。

(2)頸動脈成型術併支架置放(Carotid angioplasty and carotid artery stenting, CAS) ：

     這項治療僅需局部麻醉即可，其方式是由腹股溝處穿刺置入導管，沿主動脈到達頸動脈狹窄處，以囊球做血管擴張術再配合支架的使用，就像放一個新的水管在舊的水管裡面並撐開。檢查完成後需砂袋加壓檢查部位之傷口約6-8 小時並臥床24小時，以避免傷口出血。當頸動脈狹窄的患者接受手術的風險太高，或其頸部曾經開過刀或接受過放射線治療不利於手術施行，則CAS可作為替代方案。

    另外，健保頸動脈支架使用規範如下：（1）無症狀的頸動脈狹窄大於80%以上

（2）有症狀的頸動脈狹窄大於60%以上（3）放射線治療後之頭頸部動脈狹窄（含頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈）（4）頸動脈或椎動脈剝離所引起之狹窄或剝離性動脈瘤

（5）因嚴重心肺疾病，不適合外科頸動脈內膜剝離術或全身麻醉者。

結論

    頸動脈狹窄是大多是因為動脈粥狀硬化所造成的，頸動脈硬化是全身動脈硬化的指標，與心血管疾病密切相關。頸動脈狹窄是一個後續會發生腦中風的重要危險因子，尤其當在超過50%狹窄時。根據統計，頸動脈嚴重狹窄是造成缺血性中風的主要原因之一，約佔所有缺血性腦中風的1／4。事實上，多數的血管疾病都需藉由臨床醫師的警覺及影像學的檢查才能及早發現。我們建議40歲以上的成年人，如有危險因子（如高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙等），應在健康檢查中，加入超音波做頭頸部血管篩檢，當有異常現象發生時，再以磁振造影等檢查做更進一步確認，以預防重於治療的方式來看待腦中風。 

2018/05/23

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